Ücretsiz form şablonu

Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Formu

Yazdırın ya da tarayıcınızın yazdır menüsünden “PDF olarak kaydet”i seçin. Form A4 sayfaya göre düzenlenir.

İşveren, risk değerlendirmesinde belirlenen ve CE işaretli kişisel koruyucu donanımları çalışanlara ücretsiz vermekle ve kullanımını denetlemekle yükümlüdür. Teslimin imza karşılığı kayda alınması denetimde en çok istenen belgelerden biridir. Her çalışan için ayrı form kullanabilir ya da yenilemeleri aynı forma işleyebilirsiniz.

Tüm şablonlar

Firma logosu[Firma unvanı]İş Sağlığı ve Güvenliği

Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Formu

Doküman no
Yayın / rev.
Sayfa: 1 / 1

Çalışanın adı soyadı

Sicil no / T.C. no (son 4 hane)

Bölüm

Görevi

Teslim edilen donanımlar

KKD türü	Marka / model	CE / standart	Adet	Teslim tarihi	Çalışan imzası

Çalışan beyanı: Yukarıda belirtilen kişisel koruyucu donanımları sağlam ve eksiksiz teslim aldım; kullanımı, bakımı ve saklanması konusunda bilgilendirildim. Donanımları çalışma süresince kullanacağımı, hasar veya kayıpta derhal bildireceğimi beyan ederim.

Teslim edenAd soyad · Tarih · İmza

ÇalışanAd soyad · Tarih · İmza

Formu doğru kullanmak için

Verilen KKD’nin risk değerlendirmesinde belirlenen türle aynı olduğunu ve CE işareti taşıdığını kontrol edin.
Yenilenen, hasar gören veya kaybolan donanımı da aynı forma tarih ve imzayla işleyin.
KKD kullanımına ilişkin eğitimi temel İSG eğitimleri kapsamında belgeleyin.
Formları çalışanın özlük dosyasında veya İSG dosyasında denetimde gösterilebilecek şekilde saklayın.

Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Formu

Formu doğru kullanmak için

İşletmenizin İSG durumunu birlikte netleştirelim.