Ücretsiz form şablonu

Acil Durum Tatbikatı Değerlendirme Formu

Yazdırın ya da tarayıcınızın yazdır menüsünden “PDF olarak kaydet”i seçin. Form A4 sayfaya göre düzenlenir.

Acil durum planında yer alan senaryolara göre en geç yılda bir tatbikat yapılır ve sonuçları kayda alınır. Bu form tatbikatın gözlemcisi tarafından doldurulur; tespit edilen eksikler acil durum planının ve eğitimlerin güncellenmesinde kullanılır.

Tüm şablonlar

Firma logosu[Firma unvanı]İş Sağlığı ve Güvenliği

Acil Durum Tatbikatı Değerlendirme Formu

Doküman no
Yayın / rev.
Sayfa: 1 / 1

Tatbikat tarihi

Başlangıç saati

Toplam tahliye süresi

Senaryo (yangın, deprem, kimyasal sızıntı vb.)

Katılan çalışan sayısı

Toplanma alanında sayım sonucu

Kontrol listesi

Alarm tüm alanlarda duyuldu
Kaçış yolları açıktı
Ekipler görev yerini aldı
Elektrik / gaz kesme noktalarına ulaşıldı
Toplanma alanı biliniyordu
Sayım eksiksiz yapıldı
Engelli / misafir tahliyesi planlıydı
Dış kuruluşlarla iletişim kuruldu

Tespit edilen eksikler ve iyileştirmeler

Tespit	Önerilen iyileştirme	Sorumlu	Termin

GözlemciAd soyad · Tarih · İmza

Acil durum koordinatörüAd soyad · Tarih · İmza

İşveren / vekiliAd soyad · Tarih · İmza

Formu doğru kullanmak için

Tatbikatı acil durum planındaki senaryolardan birine göre kurgulayın ve önceden bir gözlemci belirleyin.
Tahliye süresini ve toplanma alanındaki sayım sonucunu mutlaka kaydedin.
Tespit edilen eksikleri acil durum planına ve eğitim planına aktarın.
Bir sonraki tatbikatı en geç bir yıl sonrasına planlayın.

Acil Durum Tatbikatı Değerlendirme Formu

Formu doğru kullanmak için

İşletmenizin İSG durumunu birlikte netleştirelim.