Kök Neden Analizi: 5 Neden ve Balık Kılçığı

Kök neden analizi neden “dikkatsizlik” cevabında durmamalı?

Bir iş kazasından sonra en hızlı cevap genellikle “çalışan dikkat etmedi” olur. Bu cevap kısmen doğru olabilir, ama bir sonraki kazayı önlemez. Aynı makinede, aynı vardiya baskısında ve aynı eksik talimatla başka bir çalışan aynı hatayı yapar. Kök neden analizi, olayın arkasındaki ve yönetimin değiştirebileceği nedeni bulmak için kullanılan yöntemlerin genel adıdır.

Bu analiz bir tercih değil, mevzuattan doğan bir görevdir. 6331 sayılı Kanun md. 14/1, işverenden iş kazalarının kaydını tutmasını, gerekli incelemeleri yaparak rapor düzenlemesini ister. İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik md. 9 ise uzmana iş kazası ve meslek hastalıklarının nedenlerini araştırma ve tekrarını önleyecek tedbirleri önerme görevini verir. Yaralanmaya yol açmayan ama zarar potansiyeli olan olaylar da aynı kapsamdadır; bu nedenle aşağıdaki yöntemler ramak kala olaylarına da uygulanır.

Kazadan sonraki ilk saatlerin yönetimini iş kazası sonrası yapılacaklar yazımızda anlattık. Bu yazı, olay yerinin güvenliği sağlandıktan ve bilgiler toplandıktan sonraki analiz aşamasına odaklanır.

Örnek olay: pres hattında el sıkışması

Aşağıdaki olay, Bursa’daki metal ve otomotiv yan sanayi işletmelerinde karşılaşılabilecek türden kurgusal bir örnektir:

Gece vardiyasında, kalıp değişiminden iki saat sonra bir eksantrik pres operatörü kalıpta sıkışan parçayı elle almaya çalışırken sol elinin iki parmağını sıkıştırdı. Presin önündeki ışık perdesi devre dışı bırakılmıştı.

İlk izlenim “operatör ışık perdesini kapatıp elini kalıba soktu” olur. Şimdi aynı olaya iki yöntemi uygulayalım. Her iki yöntemde de cevaplar tahmin değil; ifade, kayıt, fotoğraf ve sahada yapılan denemeyle doğrulanmış bilgi olmalıdır.

5 Neden analizi adım adım

5 Neden analizi, bir sorunun arkasındaki nedeni “neden?” sorusunu tekrar sorarak katman katman açar. Beş sayısı bir kural değil, yol göstericidir; bazen üç soruda, bazen yedi soruda sistem nedenine ulaşılır.

1. Neden parmaklar sıkıştı? Operatör, koç aşağı inerken elini kalıp bölgesine soktu.
2. Neden elini kalıba soktu? Parça kalıpta sıkışıyordu ve operatör hattı durdurmadan almaya çalıştı.
3. Neden parça sıkışıyordu? Kalıp değişiminden sonra atıcı (ejektör) ayarı yapılmamıştı; parça her birkaç baskıda bir kalıpta kalıyordu.
4. Neden ayar yapılmadan üretime geçildi? Kalıp değişimi sonrası devreye alma için yazılı bir kontrol listesi yoktu; gece vardiyasında kalıpçı bulunmuyordu.
5. Neden ışık perdesi devre dışıydı? Sıkışan parçayı almak için sık sık durdurmak gerektiğinden, vardiya içinde perde köprülenmişti. Köprüleme anahtarı kilitli değildi ve kimin kullandığı kayıt altında değildi.

Bu zincirde iki kök neden çıkar: kalıp değişimi sonrası devreye alma prosedürünün olmaması ve güvenlik düzeneğinin yetkisiz devre dışı bırakılabilmesi. Operatörün davranışı gerçek bir etkendir, ama bu iki koşul ortadan kalkmadan aynı davranış tekrar ortaya çıkar.

Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı ile aynı olay

Balık kılçığı diyagramı, olayı balığın başına yazıp katkı veren nedenleri kılçıklar üzerinde kategorilere ayırır. İş güvenliğinde en sık kullanılan kategoriler insan, makine, yöntem, malzeme, ölçüm ve çevredir; bazı ekipler “yönetim” başlığını ayrıca ekler. Diyagram, 5 Neden’in tek zincirde kaçırabileceği etkenleri ekip çalışmasıyla görünür kılar.

Tablo, 5 Neden zincirinde görünmeyen iki etkeni ortaya çıkardı: malzeme partisindeki tolerans farkı ve sevkiyat baskısı. Bunlar kök neden olmayabilir, ama aksiyon listesine girmelidir.

İki yöntemi birlikte kullanmak

İki yöntem birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısıdır. Pratikte şu sırayı öneririz:

1. Bilgi toplama: olay yeri fotoğrafları, ifadeler, bakım ve eğitim kayıtları, vardiya planı.
2. Balık kılçığı: uzman, işyeri hekimi, bölüm şefi, operatörler ve çalışan temsilcisiyle bir saatlik oturumda tüm etkenleri kategorilere yazın.
3. Önceliklendirme: olayın oluşmasında en belirleyici görünen iki üç etkeni seçin.
4. 5 Neden: seçilen her etken için zinciri sistem nedenine kadar izleyin.
5. Doğrulama: “Bu neden ortadan kalksaydı olay olur muydu?” sorusunu her kök neden için sorun.

İnsan hatasında durmayan analiz için kontrol soruları

Analiz “çalışanın hatası” sonucuna yaklaştığında şu soruları sorun:

• Bu davranış o anda çalışana neden mantıklı geldi? Zaman baskısı, alışkanlık, eksik bilgi mi vardı?
• Aynı koşulda başka bir çalışan aynı şeyi yapar mıydı?
• Güvenli yol, güvensiz yoldan daha mı zahmetliydi?
• Kural biliniyor muydu, yazılı mıydı, uygulanabilir miydi?
• Yöneticiler bu davranışı daha önce görüp sessiz kalmış mıydı?

Bu sorular sorumluluğu ortadan kaldırmak için değil, düzeltilecek koşulu bulmak içindir. Bildirim yapanı cezalandıran bir ortamda çalışanlar olayları saklar ve analiz eksik bilgiyle yapılır. Bu yaklaşımı İSG kültürü nasıl oluşturulur yazımızda ayrıntılı ele aldık.

Bulgudan aksiyona: kontrol hiyerarşisi ve etkinlik takibi

Örnek olay için aksiyonlar kontrol hiyerarşisine göre şöyle sıralanabilir:

1. Mühendislik: Işık perdesi köprüleme anahtarını kilitli ve yetkiye bağlı hâle getirmek; sıkışan parçayı elle müdahale gerektirmeden atacak düzenek. Koruyucu seçimi için makine koruyucuları yazımıza bakabilirsiniz.
2. İdari: Kalıp değişimi sonrası devreye alma kontrol listesi, ilk parça onayı, sıkışmalarda “durdur, enerjiyi kes, kilitle, al” talimatı ve bakım işleri için iş izni.
3. Organizasyon: Gece vardiyasına kalıp değişimi planlanmaması veya bu vardiyada yetkili bir kalıpçının bulunması.
4. Eğitim: Pres operatörlerine yeni talimatlara özgü uygulamalı eğitim.

Her aksiyona sorumlu, termin ve etkinlik doğrulaması yazın: “Bir ay sonra sahada köprüleme anahtarı kontrol edilecek; kalıp değişimi formları incelenecek.” Kaza, risk değerlendirmesinin süresinden bağımsız olarak yenilenmesini gerektiren durumlardan biridir; analiz sonuçlarını mutlaka risk değerlendirmesine işleyin. Kaza araştırmasını ve aksiyon takibini iş güvenliği uzmanlığı hizmetimiz kapsamında işyeri hekimiyle birlikte yürütürüz.

Analiz raporunda neler olmalı?

Kazanın kaydı ve raporu 6331 md. 14/1 gereği işverenin sorumluluğundadır. İyi bir kök neden analizi raporu, okuyan kişinin olayı ve kararları yeniden kurabilmesini sağlar. Raporda şu bölümler bulunmalıdır:

1. Olayın tanımı: tarih, saat, vardiya, yer, ekipman, yaralanan kişi ve yaralanmanın niteliği.
2. Toplanan kanıtlar: fotoğraflar, ifadeler, bakım ve eğitim kayıtları, talimatlar, vardiya planı. Hangi bilginin kimden alındığı yazılır.
3. Olay sırası: olaydan önceki saatlerden başlayarak kısa bir zaman çizelgesi.
4. Analiz: balık kılçığı diyagramı ve 5 Neden zincirleri.
5. Kök nedenler ve katkı veren etkenler: ikisi ayrı ayrı listelenir.
6. Aksiyon planı: her aksiyon için sorumlu, termin ve etkinlik doğrulama yöntemi.
7. Benzer riskler: aynı tehlikenin başka makine, hat veya vardiyada olup olmadığı. Örnekte, fabrikadaki diğer preslerde köprüleme anahtarlarının durumu da kontrol edilmelidir.
8. Katılımcılar ve imzalar.

Raporun sonuçları uzmanın onaylı deftere yazdığı tespitlerle ve yıllık değerlendirme raporuyla bağlantılı olmalıdır. Aksiyonların kapandığı bir sonraki saha ziyaretinde kayda geçirilir.

Sık Sorulan Sorular

Kök neden analizini kim yapmalı?

Analizi iş güvenliği uzmanı yönetir, ancak tek başına yapmaz. İşyeri hekimi, bölüm yöneticisi, olayı yaşayan ve gören çalışanlar ile çalışan temsilcisinin katılımı, gerçek koşulları ortaya çıkarır.

5 Neden analizinde her zaman beş soru mu sorulur?

Hayır. Beş, yol gösteren bir sayıdır. Yönetimin değiştirebileceği bir sistem nedenine ulaştığınızda durursunuz; bu bazen daha az, bazen daha fazla soru gerektirir.

Balık kılçığı diyagramında hangi kategoriler kullanılır?

İş güvenliğinde yaygın olarak insan, makine, yöntem, malzeme, ölçüm ve çevre kullanılır. İhtiyaca göre yönetim veya organizasyon başlığı eklenebilir. Önemli olan, her bulgunun kanıtla desteklenmesidir.

Ramak kala olaylarında da kök neden analizi gerekir mi?

Evet. Ramak kala olaylar, kaza olmadan aynı nedenleri görme fırsatıdır. Basit olaylarda kısa bir 5 Neden analizi çoğu zaman yeterlidir.

Analiz ne kadar sürede tamamlanmalı?

Mevzuat analiz için ayrı bir süre vermez; SGK’ya 3 iş günü içinde yapılan kaza bildirimi ise analizden bağımsız bir yükümlülüktür. Kanıtlar kaybolmadan ilk bilgileri olay günü toplayın, analizi ilk günlerde tamamlayın ve geçici önlemleri kalıcı aksiyonlar uygulanana kadar yürürlükte tutun.