Antineoplastik İlaç Hazırlamada Maruziyet

Kemoterapi ilacı maruziyeti nasıl olur?

Kanser tedavisinde kullanılan antineoplastik ilaçların bir kısmı, hücre bölünmesini hedefledikleri için onları hazırlayan ve uygulayan sağlık çalışanı açısından da risk taşır. Kemoterapi ilacı maruziyeti çoğu zaman fark edilmez: kokusu yoktur, anlık bir belirti vermez. Bu yüzden önlem “bir şey hissedildiğinde” değil, sürecin her adımında baştan alınır.

Maruziyet yolları şunlardır:

Deri: Flakonun dış yüzeyi, hazırlama tezgâhı, infüzyon setinin bağlantı noktaları ve kontamine eldivenle dokunulan yüzeyler.
Solunum: Flakon açılırken veya enjektörden hava çıkarılırken oluşan aerosol, toz hâlindeki ilacın sulandırılması.
Ağız: Elde kalan kalıntının yeme, içme veya yüze dokunma ile ağıza taşınması.
Batma: İğneyle yaralanma.

Risk zinciri yalnızca eczacı ve hemşirelerden oluşmaz. İlaç kolilerini teslim alan depo çalışanı, hazırlama alanını temizleyen personel, tedavi alan hastanın çarşafını toplayan çalışan ve atığı taşıyan görevli de bu zincirin parçasıdır.

Sitotoksik ilaç güvenliği: mevzuatın önlem sırası

Antineoplastik ilaçların önemli bir kısmı kanserojen veya mutajen etkili maddeler arasında yer alır; bir ilacın bu özelliği üreticinin güvenlik bilgi formunda veya ürün bilgilerinde belirtilir. Bu ilaçlarla çalışmada Kanserojen veya Mutajen Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik şu sırayı kurar:

Risk değerlendirmesi (md. 5): Maruziyetin türü, düzeyi ve süresi belirlenir; deri yolu dahil bütün giriş yolları dikkate alınır.
Kullanımın azaltılması (md. 6): Teknik olarak mümkünse daha az tehlikeli bir madde veya işlem kullanılır. Tedavide ilacın yerine başkası konamayacağı için burada değişen şey çoğunlukla işlemdir.
Kapalı sistem (md. 7): Değiştirme mümkün değilse teknik imkânlara göre kapalı sistemler kullanılır; bu da mümkün değilse maruziyet en az düzeye indirilir.
Organizasyon (md. 7): Maruz kalan çalışan sayısı en aza indirilir, alana giriş çıkış kontrol edilir, alan işaretlenir; burada yemek, içmek ve sigara içmek yasaktır.
Kaplar ve atık (md. 7): İlaçlar ve atıkları açıkça etiketlenmiş, sızdırmaz kapalı kaplarda tutulur.
Acil durum (md. 7): Dökülme gibi yüksek maruziyete yol açabilecek durumlar acil durum planında ele alınır.
Kayıt (md. 14): İşveren riskli işlerde çalışanların güncel listesini ve maruziyet kayıtlarını tutar.

Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik de, kanserojen yönetmeliğinin hükümleri saklı kalmak kaydıyla bu maddeler için uygulanır. Genel çerçeve için kimyasal maddeler yönetmeliği yazımıza bakabilirsiniz.

Hazırlama: biyogüvenlik kabini ve kapalı sistemler

Hazırlama, maruziyetin en yoğun olduğu aşamadır. İyi bir hazırlama düzeninin unsurları şunlardır:

Kontrollü alan: Hazırlama yalnızca yetkili kişilerin girdiği, işaretlenmiş ayrı bir alanda yapılır.
Biyogüvenlik kabini veya izolatör: Sitotoksik ilaç hazırlığına uygun sınıf II biyogüvenlik kabini ya da kapalı izolatör kullanılır. Kabinin performans testleri, filtre değişimi ve bakımı imalatçının ve ilgili standardın öngördüğü aralıklarla yapılır ve kayda geçirilir.
Kapalı transfer: Flakon ile enjektör arasında ilacın ortama kaçmasını önleyen kapalı sistem transfer cihazları, yönetmelikteki “kapalı sistem” ilkesinin uygulamadaki karşılığıdır.
Teknik: Kilitli (Luer-lock) bağlantılar kullanılır, flakonda aşırı basınç oluşturulmaz. Hazırlanan ürünün dış yüzeyi kabinden çıkmadan silinir ve ürün sızdırmaz bir torbaya konur.
Çalışma düzeni: Kabinde aynı anda tek kişi çalışır; kabin içi malzemeyle doldurulmaz, hava perdesi ani kol hareketleriyle bozulmaz.

Teslim alma aşaması da önemlidir: ilaç kolileri depoda eldivenle açılır, hasarlı ambalaj bir dökülme gibi ele alınır.

Onkoloji hemşiresi riskleri: uygulama ve hasta bakımı

Onkoloji hemşiresi riskleri, ilaç hazırlama odasından çıkıp hastaya ulaştığında yoğunlaşır:

İnfüzyon setinin havası mümkünse hazırlama aşamasında ve ilaçsız bir sıvıyla alınır.
Set bağlanırken ve ayrılırken bağlantı noktasının altına emici bir ped konur.
Uygulama boyunca ilaçlara dayanımı test edilmiş eldiven ve sıvı geçirmez önlük kullanılır.
Tedavi alan hastanın idrar, dışkı ve kusmuğu da ilaç kalıntısı taşıyabilir. Bu çıkartılarla temas eden çalışan eldiven ve önlük kullanır; kirlenen çarşaf ayrı torbada toplanır.

Kemoterapi KKD’si: görev bazında seçim

Görev	Eldiven	Önlük	Göz ve yüz	Solunum
Teslim alma ve depolama	Dayanımı test edilmiş tek kat	Hasarlı kolide gerekir	Hasarlı kolide gerekir	Genellikle gerekmez
Kabinde hazırlama	Çift kat, dayanımı test edilmiş	Sıvı geçirmez, arkadan kapanan, manşetli	Kabin camı koruma sağlar	Kabin doğru çalışıyorsa gerekmez
Uygulama	Dayanımı test edilmiş	Sıvı geçirmez	Sıçrama riski varsa gözlük veya siper	Genellikle gerekmez
Hasta çıkartıları ve çarşaf	Eldiven	Önlük	Sıçrama riski varsa siper	Gerekmez
Dökülme müdahalesi	Çift kat	Sıvı geçirmez	Gözlük ve yüz siperi	Uygun partikül filtreli solunum koruyucu

KKD, Kişisel Koruyucu Donanımların İşyerlerinde Kullanılması Hakkında Yönetmelik uyarınca risk değerlendirmesine göre seçilir. Eldivenin değiştirilme aralığı üreticinin dayanım verisine göre belirlenir; eldiven delindiğinde veya kirlendiğinde hemen değiştirilir. Genel seçim ilkeleri için iş eldiveni seçimi yazımıza bakabilirsiniz.

Kemoterapi dökülme kiti ve atık yönetimi

Dökülme, kısa sürede yüksek maruziyete yol açabilecek bir olaydır. Hazırlama alanında, ilacın taşındığı arabada ve uygulamanın yapıldığı bölümde bir kemoterapi dökülme kiti hazır bulunur. Kitte tipik olarak çift kat eldiven, sıvı geçirmez önlük, galoş, gözlük, yüz siperi, solunum koruyucu, emici pedler, cam kırıkları için kepçe, sızdırmaz atık torbaları, uyarı levhası ve olay formu yer alır.

Müdahale adımları:

Alanı kapatın, kişileri uzaklaştırın ve uyarı levhasını koyun.
Kitteki KKD’yi giyin.
Sıvıyı emici pedle dışarıdan içeriye doğru toplayın; toz dökülmesinde tozu havalandırmamak için nemli pedle örtün.
Cam kırıklarını elle değil kepçeyle alın.
Alanı kurumun yazılı temizlik prosedürüne göre birkaç kez temizleyin.
Bütün malzemeyi sitotoksik atık kabına koyun ve olayı kayda geçirin.

Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği md. 4, kanser tedavisinde kullanılan sitotoksik (antineoplastik) ürünleri ve bu ilaçlarla tedavi gören hastaların idrar ve dışkı gibi vücut çıkartılarını içeren atıkları genotoksik atık olarak tanımlar. Bu atıklar sterilizasyon işlemine konamaz (md. 17) ve tıbbi atıklar tehlikeli atıklarla karıştırılmaz (md. 10). Bu yüzden sitotoksik atık, ayrı ve etiketli kaplarda toplanır. Tıbbi atık akışındaki çalışan güvenliği için tıbbi atık ve çalışan güvenliği yazımıza bakabilirsiniz.

Sağlık gözetimi ve gebe çalışanlar

Kanserojen veya mutajen maddelere maruz kalan çalışanlar, maruziyetten önce ve sonra düzenli aralıklarla sağlık gözetimine alınır (md. 16). Yönetmeliğin Ek-3’üne göre gözetim; mesleki ve tıbbi öz geçmişin kaydını, muayeneleri ve mümkün olduğunda biyolojik izlemeyi kapsar. Maruz kalanların listesi ve sağlık gözetimi kayıtları, maruziyet sona erdikten sonra en az 40 yıl saklanır (md. 17).

Gebe veya emziren çalışanlar için ilgili yönetmelik md. 6, işverenin tehlikeli etkenlerin bu çalışanlar üzerindeki etkisini değerlendirmesini ister. Md. 7’ye göre risk varsa çalışma koşulları veya saatleri geçici olarak değiştirilir; bu mümkün değilse çalışan başka bir işe aktarılır. Değerlendirme, gebeliğin işverene bildirilmesiyle başlar. Ayrıntılar için gebe ve emziren çalışanlar yazımıza bakabilirsiniz.

İğne batmasında yapılacaklar için kesici-delici alet yaralanması yazımız, sağlık kuruluşlarındaki genel çerçeve için sağlık kuruluşları sektör sayfamız yol gösterir. Bursa ve çevre illerdeki sağlık kuruluşlarında risk değerlendirmesi ile işyeri hekimliği hizmetlerini birlikte yürütüyor; hazırlama ve uygulama süreçlerini sahada gözlemliyor, maruz kalan çalışan listesini güncel tutuyoruz.

Sık Sorulan Sorular

Biyogüvenlik kabini olmadan kemoterapi ilacı hazırlanabilir mi?

Kanserojen veya Mutajen Maddeler Yönetmeliği, değiştirme mümkün değilse kapalı sistem ve mühendislik önlemlerini ister. Sitotoksik ilacın açık tezgâhta hazırlanması bu önlem sırasına uymaz; hazırlama uygun bir kabin veya izolatörde yapılmalıdır.

Kemoterapi ilacı hazırlayan çalışan ne sıklıkla muayene edilir?

Sıklığı işyeri hekimi, maruziyete ve işyerinin tehlike sınıfına göre belirler. Gözetim maruziyetten önce başlar ve düzenli aralıklarla sürer; kayıtlar maruziyet bittikten sonra en az 40 yıl saklanır.

Dökülme kiti nerede bulunmalı?

İlacın bulunduğu her noktada: hazırlama alanında, taşıma arabasında ve uygulama yapılan bölümde. Kitin yeri herkesçe bilinmeli, içeriği düzenli kontrol edilmeli ve çalışanlar kullanımı konusunda uygulamalı eğitilmelidir.

Sitotoksik atık tıbbi atık torbasına atılabilir mi?

Hayır. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği bu atıkları genotoksik atık olarak ayrıca tanımlar ve sterilizasyon işlemine girmelerine izin vermez. Enfeksiyöz tıbbi atıktan ayrı, etiketli ve sızdırmaz kaplarda toplanır.